Co envellecemento da poboación e os avances no diagnóstico e tratamento das enfermidades cardiovasculares, a insuficiencia cardíaca crónica (insuficiencia cardíaca) é a única enfermidade cardiovascular cuxa incidencia e prevalencia están a aumentar. A poboación chinesa de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica en 2021 era duns 13,7 millóns, espérase que alcance os 16,14 millóns en 2030, e as mortes por insuficiencia cardíaca alcanzarán os 1,934 millóns.
A insuficiencia cardíaca e a fibrilación auricular (FA) adoitan coexistir. Ata o 50 % dos novos pacientes con insuficiencia cardíaca teñen fibrilación auricular; entre os novos casos de fibrilación auricular, case un terzo teñen insuficiencia cardíaca. É difícil distinguir entre a causa e o efecto da insuficiencia cardíaca e a fibrilación auricular, pero en pacientes con insuficiencia cardíaca e fibrilación auricular, varios estudos demostraron que a ablación por catéter reduce significativamente o risco de morte por todas as causas e de readmisión por insuficiencia cardíaca. Non obstante, ningún destes estudos incluíu pacientes con insuficiencia cardíaca en fase terminal combinada con fibrilación auricular, e as directrices máis recentes sobre insuficiencia cardíaca e ablación inclúen a ablación como recomendación de clase II para pacientes con calquera tipo de fibrilación auricular e fracción de exección reducida, mentres que a amiodarona é unha recomendación de clase I.
O estudo CASTLE-AF, publicado en 2018, demostrou que, para os pacientes con fibrilación auricular combinada con insuficiencia cardíaca, a ablación por catéter reduciu significativamente o risco de morte por todas as causas e de readmisión por insuficiencia cardíaca en comparación coa medicación. Ademais, varios estudos tamén confirmaron os beneficios da ablación por catéter para mellorar os síntomas, reverter a remodelación cardíaca e reducir a carga de fibrilación auricular. Non obstante, os pacientes con fibrilación auricular combinada con insuficiencia cardíaca en fase terminal adoitan ser excluídos da poboación do estudo. Para estes pacientes, a derivación oportuna para transplante de corazón ou a implantación dun dispositivo de asistencia ventricular esquerda (DAVI) é eficaz, pero aínda hai unha falta de evidencia médica baseada na evidencia sobre se a ablación por catéter pode reducir a morte e atrasar a implantación do DAVI mentres se espera o transplante de corazón.
O estudo CASTLE-HTx foi un ensaio clínico monocéntrico, aberto, aleatorizado e controlado, iniciado por un investigador, de eficacia superior. O estudo levouse a cabo no Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalia, un centro de referencia para transplantes cardíacos en Alemaña que realiza uns 80 transplantes ao ano. Entre novembro de 2020 e maio de 2022, rexistráronse un total de 194 pacientes con insuficiencia cardíaca en fase terminal con fibrilación auricular sintomática que foron avaliados para a súa elixibilidade para transplante cardíaco ou implantación de DAVI. Todos os pacientes tiñan dispositivos cardíacos implantables con monitorización continua do ritmo cardíaco. Todos os pacientes foron aleatorizados nunha proporción de 1:1 para recibir ablación por catéter e medicación dirixida ou para recibir só medicación. O criterio de valoración principal foi un composto de morte por todas as causas, implantación de DAVI ou transplante cardíaco de emerxencia. Os criterios de valoración secundarios incluíron morte por todas as causas, implantación de DAVI, transplante cardíaco de emerxencia, morte cardiovascular e cambios na fracción de exección ventricular esquerda (FEVI) e na carga de fibrilación auricular aos 6 e 12 meses de seguimento.
En maio de 2023 (un ano despois da inscrición), o Comité de Monitorización de Datos e Seguridade descubriu nunha análise provisional que os eventos do criterio de valoración principal entre os dous grupos eran significativamente diferentes e maiores do esperado, que o grupo de ablación por catéter era máis eficaz e cumpría a regra de Haybittle-Peto, e recomendou a interrupción inmediata do réxime de fármacos prescrito no estudo. Os investigadores aceptaron a recomendación do comité de modificar o protocolo do estudo para truncar os datos de seguimento para o criterio de valoración principal o 15 de maio de 2023.
O transplante cardíaco e a implantación de DAVI son esenciais para mellorar o prognóstico dos pacientes con insuficiencia cardíaca terminal combinada con fibrilación auricular; porén, os recursos limitados dos doantes e outros factores limitan a súa ampla aplicación ata certo punto. Mentres agardamos un transplante cardíaco e un DAVI, que máis podemos facer para frear a progresión da enfermidade antes de que se produza a morte? O estudo CASTLE-HTx é sen dúbida de grande importancia. Non só confirma aínda máis os beneficios da ablación por catéter para pacientes con fibrilación auricular especial, senón que tamén proporciona unha vía prometedora de maior accesibilidade para os pacientes con insuficiencia cardíaca terminal complicada con fibrilación auricular.
Data de publicación: 02-09-2023