noticias

O trastorno de duelo prolongado é unha síndrome de estrés tras a morte dun ser querido, na que a persoa sente un loito persistente e intenso durante máis tempo do esperado polas prácticas sociais, culturais ou relixiosas. Aproximadamente entre o 3 e o 10 por cento das persoas desenvolven un trastorno de duelo prolongado tras a morte natural dun ser querido, pero a incidencia é maior cando morre un fillo ou unha parella, ou cando un ser querido morre inesperadamente. A depresión, a ansiedade e o trastorno de estrés postraumático deben examinarse na avaliación clínica. A psicoterapia baseada na evidencia para o duelo é o tratamento principal. O obxectivo é axudar aos pacientes a aceptar que os seus seres queridos xa non están para sempre, a levar vidas significativas e plenas sen o falecido e a disolver gradualmente as súas lembranzas do falecido.

Un caso
Unha muller viúva de 55 anos visitou o seu médico 18 meses despois da morte cardíaca súbita do seu marido. No tempo transcorrido desde a morte do seu marido, a súa dor non diminuíra en absoluto. Non podía deixar de pensar no seu marido e non podía crer que xa non estivese. Mesmo cando celebrou recentemente a graduación universitaria da súa filla, a súa soidade e a nostalxia polo seu marido non desapareceron. Deixou de socializar con outras parellas porque a entristecía moito lembrar que o seu marido xa non estaba presente. Choraba ata durmir todas as noites, pensando unha e outra vez como debería ter previsto a súa morte e como desexaría ter morto. Tiña antecedentes de diabetes e dous episodios de depresión maior. Unha avaliación posterior revelou un lixeiro aumento nos niveis de azucre no sangue e un aumento de peso de 4,5 kg. Como se debe avaliar e tratar a dor da paciente?

Problema clínico
Os médicos que tratan pacientes en duelo teñen a oportunidade de axudar, pero a miúdo non a aproveitan. Algúns destes pacientes sofren de trastorno de duelo prolongado. O seu duelo é xeneralizado e intenso, e dura máis do que a maioría das persoas en duelo normalmente comezan a reincorporarse á vida e o duelo desaparece. As persoas con trastorno de duelo prolongado poden mostrar unha dor emocional intensa asociada á morte dun ser querido e ter dificultades para imaxinar calquera significado futuro despois de que a persoa faleza. Poden experimentar dificultades na vida diaria e poden ter ideación ou comportamento suicida. Algunhas persoas cren que a morte dalguén próximo significa que a súa propia vida rematou e que hai pouco que poidan facer ao respecto. Poden ser duros consigo mesmos e pensar que deberían ocultar a súa tristeza. Os amigos e a familia tamén están angustiados porque o paciente estivo pensando só no falecido e ten pouco interese nas relacións e actividades actuais, e poden dicirlle ao paciente que "o esqueza" e siga adiante.
O trastorno de loito prolongado é un novo diagnóstico categórico e a información sobre os seus síntomas e tratamento aínda non se coñece amplamente. É posible que os médicos non estean adestrados para recoñecer o trastorno de loito prolongado e que non saiban como proporcionar un tratamento eficaz ou apoio baseado na evidencia. A pandemia da COVID-19 e a crecente literatura sobre o diagnóstico do trastorno de loito prolongado aumentaron a atención sobre como os médicos deben recoñecer e responder ao loito e outros problemas emocionais asociados coa morte dun ser querido.
Na 11ª revisión da Clasificación Estatística Internacional de Enfermidades e Problemas de Saúde Relacionados (CIE-11) en 2019, a Organización Mundial da Saúde (OMS) e a Asociación Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Association)
En 2022, a quinta edición do Manual diagnóstico e estatístico dos trastornos mentais (DSM-5) engadiu por separado os criterios diagnósticos formais para o trastorno de loito prolongado. Os termos utilizados anteriormente inclúen loito complexo, loito complexo persistente e loito traumático, patolóxico ou non resolto. Os síntomas do trastorno de loito prolongado inclúen nostalxia intensa, dor ou atormento polo falecido, acompañada doutras manifestacións persistentes, intensas e xeneralizadas de loito.
Os síntomas do trastorno de loito prolongado deben persistir durante un período de tempo (≥6 meses segundo os criterios da CIE-11 e ≥12 meses segundo os criterios do DSM-5), causar angustia ou deterioro funcional clinicamente significativo e superar as expectativas do grupo cultural, relixioso ou social do paciente en canto ao loito. A CIE-11 ofrece exemplos dos principais síntomas de angustia emocional, como tristeza, culpa, ira, incapacidade para sentir emocións positivas, entumecemento emocional, negación ou dificultade para aceptar a morte dun ser querido, sensación de perda dunha parte de si mesmo e participación reducida en actividades sociais ou doutro tipo. Os criterios diagnósticos do DSM-5 para o trastorno de loito prolongado requiren polo menos tres dos seguintes oito síntomas: dor emocional intensa, entumecemento, soidade intensa, perda da autoconciencia (destrución da identidade), incredulidade, evitación de cousas que lles lembran aos seres queridos que xa non están para sempre, dificultade para retomar actividades e relacións e sensación de que a vida non ten sentido.
Os estudos suxiren que unha media do 3 % ao 10 % das persoas que tiveron un familiar que morreu por causas naturais sofren un trastorno de loito prolongado, e a taxa é varias veces maior nas persoas que tiveron un familiar que morreu por suicidio, homicidio, accidentes, desastres naturais ou outras causas repentinas e inesperadas. No estudo de datos de medicina interna e clínicas de saúde mental, a taxa notificada foi máis do dobre da taxa notificada na enquisa anterior. A táboa 1 enumera os factores de risco para o trastorno de loito prolongado e as posibles indicacións para o trastorno.

Perder a alguén con quen se sente profundamente unido para sempre pode ser extremadamente estresante e crear unha serie de cambios psicolóxicos e sociais devastadores aos que as persoas en duelo deben adaptarse. O loito é unha reacción común á morte dun ser querido, pero non existe unha forma universal de chorar ou aceptar a realidade da morte. Co tempo, a maioría das persoas en duelo atopan unha maneira de aceptar esta nova realidade e seguir adiante coas súas vidas. A medida que as persoas se adaptan aos cambios da vida, a miúdo vacilan entre enfrontarse á dor emocional e deixala atrás temporalmente. Ao facelo, a intensidade do loito diminúe, pero aínda se intensifica de forma intermitente e ás veces vólvese intensa, especialmente en aniversarios e outras ocasións que lembran ás persoas ao falecido.
Non obstante, para as persoas con trastorno de duelo prolongado, o proceso de adaptación pode descarrilar e o duelo segue sendo intenso e xeneralizado. Evitar excesivamente as cousas que lles lembran que os seus seres queridos xa non están para sempre e dar voltas unha e outra vez para imaxinar un escenario diferente son obstáculos comúns, do mesmo xeito que a autoculpa e a ira, a dificultade para regular as emocións e o estrés constante. O trastorno de duelo prolongado está asociado a un aumento dunha serie de enfermidades físicas e mentais. O trastorno de duelo prolongado pode poñer a vida dunha persoa en espera, dificultar a formación ou o mantemento de relacións significativas, afectar o funcionamento social e profesional, producir sentimentos de desesperanza e ideación e comportamento suicidas.

Estratexia e evidencias

A información sobre o falecemento recente dun familiar e o seu impacto debería formar parte da colección do historial clínico. Buscar nos rexistros médicos o falecemento dun ser querido e preguntar como está o paciente despois do falecemento pode iniciar unha conversa sobre o loito e a súa frecuencia, duración, intensidade, amplitude e impacto na capacidade funcional do paciente. A avaliación clínica debería incluír unha revisión dos síntomas físicos e emocionais do paciente despois do falecemento dun ser querido, as condicións psiquiátricas e médicas actuais e pasadas, o consumo de alcol e substancias, os pensamentos e comportamentos suicidas, o apoio social e o funcionamento actuais, o historial de tratamento e o exame do estado mental. Débese considerar o trastorno de loito prolongado se seis meses despois do falecemento dun ser querido, o loito da persoa aínda afecta gravemente a súa vida diaria.
Existen ferramentas sinxelas, ben validadas e puntuadas polos pacientes, dispoñibles para unha breve avaliación do trastorno de loito prolongado. A máis sinxela é o Cuestionario Breve de Loito de cinco ítems (Cuestionario Breve de Loito; rango de 0 a 10, cunha puntuación global máis alta que indica a necesidade dunha avaliación adicional do trastorno de loito prolongado). Puntuación superior a 4 (véxase o apéndice complementario, dispoñible co texto completo deste artigo en NEJM.org). Ademais, se hai 13 ítems de Loito prolongado -13-R (Loito prolongado
Duelo-13-R; Unha puntuación de ≥30 indica síntomas de trastorno de duelo prolongado segundo a definición do DSM-5. Non obstante, aínda son necesarias entrevistas clínicas para confirmar a enfermidade. Se o Inventario de Duelo Complicado de 19 ítems (Inventario de Duelo Complicado; O rango é de 0 a 76, cunha puntuación máis alta que indica síntomas de duelo prolongado máis graves). É probable que as puntuacións superiores a 25 sexan a angustia que causa o problema, e está demostrado que a ferramenta monitoriza os cambios ao longo do tempo. A Escala de Impresión Clínica Global, que é avaliada polos médicos e céntrase nos síntomas asociados ao duelo, é unha forma sinxela e eficaz de avaliar a gravidade do duelo ao longo do tempo.
Recoméndanse entrevistas clínicas cos pacientes para realizar un diagnóstico final do trastorno de loito prolongado, incluíndo o diagnóstico diferencial e o plan de tratamento (véxase a Táboa 2 para obter orientación clínica sobre o historial de falecemento de familiares e amigos e entrevistas clínicas para os síntomas do trastorno de loito prolongado). O diagnóstico diferencial do trastorno de loito prolongado inclúe o loito persistente normal, así como outros trastornos mentais diagnosticables. O trastorno de loito prolongado pode estar asociado con outros trastornos, especialmente depresión maior, trastorno de estrés postraumático (TEPT) e trastornos de ansiedade; as comorbilidades tamén poden ser anteriores ao inicio do trastorno de loito prolongado e poden aumentar a susceptibilidade ao trastorno de loito prolongado. Os cuestionarios dos pacientes poden detectar comorbilidades, incluídas as tendencias suicidas. Unha medida recomendada e amplamente utilizada de ideación e comportamento suicidas é a Escala de Clasificación da Gravidade do Suicidio de Columbia (que fai preguntas como "¿Algunha vez desexou estar morto ou durmirse e nunca espertar?") e "¿De verdade tivo pensamentos suicidas?").

Existe confusión nos medios de comunicación e entre algúns profesionais sanitarios sobre a diferenza entre o trastorno de loito prolongado e o loito persistente normal. Esta confusión é comprensible porque o loito e a nostalxia por un ser querido despois da súa morte poden persistir durante moito tempo, e calquera dos síntomas do trastorno de loito prolongado enumerados na CIE-11 ou no DSM-5 pode persistir. O loito intensificado adoita producirse en aniversarios, festas familiares ou recordatorios da morte dun ser querido. Cando se lle pregunta ao paciente polo falecido, poden espertarse emocións, incluídas as bágoas.
Os médicos deben ter en conta que non todo o loito persistente é indicativo dun diagnóstico de trastorno de loito prolongado. No trastorno de loito prolongado, os pensamentos e as emocións sobre o falecido e a angustia emocional asociada ao loito poden ocupar o cerebro, persistir, ser tan intensos e xeneralizados que interfiren coa capacidade da persoa para participar en relacións e actividades significativas, mesmo con persoas que coñecen e aman.

O obxectivo básico do tratamento para o trastorno de duelo prolongado é axudar aos pacientes a aprender a aceptar que os seus seres queridos xa non están para sempre, para que poidan vivir unha vida significativa e plena sen a persoa que faleceu e deixar que as lembranzas e os pensamentos da persoa falecida desaparezan. A evidencia de múltiples ensaios controlados aleatorios que compararon grupos de intervención activa e controis en lista de espera (é dicir, pacientes asignados ao chou para recibir intervención activa ou ser colocados nunha lista de espera) apoia a eficacia das intervencións de psicoterapia dirixidas a curto prazo e recomenda encarecidamente o tratamento para os pacientes. Unha metaanálise de 22 ensaios con 2952 participantes mostrou que a terapia cognitivo-conductual centrada na grella tivo un efecto de moderado a grande na redución dos síntomas de duelo (os tamaños do efecto estandarizados medidos mediante Hedges 'G foron de 0,65 ao final da intervención e de 0,9 no seguimento).
O tratamento para o trastorno de loito prolongado céntrase en axudar os pacientes a aceptar a morte dun ser querido e recuperar a capacidade de levar unha vida significativa. A terapia do trastorno de loito prolongado é unha abordaxe integral que fai fincapé na escoita atenta e activa e inclúe entrevistas motivacionais, psicoeducación interactiva e unha serie de actividades experienciais nunha secuencia planificada ao longo de 16 sesións, unha vez por semana. A terapia é o primeiro tratamento desenvolvido para o trastorno de loito prolongado e actualmente conta coa base de evidencias máis sólida. Varias terapias cognitivo-conductuais que adoptan unha abordaxe similar e se centran no loito tamén demostraron eficacia.
As intervencións para o trastorno de loito prolongado céntranse en axudar aos pacientes a afrontar a morte dun ser querido e a abordar os obstáculos cos que se atopan. A maioría das intervencións tamén inclúen axudar aos pacientes a recuperar a súa capacidade para levar unha vida feliz (como descubrir intereses fortes ou valores fundamentais e apoiar a súa participación en actividades relacionadas). A táboa 3 enumera os contidos e obxectivos destas terapias.

Tres ensaios controlados aleatorios que avaliaron a prolongación da terapia para o trastorno de loito en comparación co tratamento eficaz para a depresión mostraron que a prolongación da terapia para o trastorno de loito era significativamente superior. Os resultados do ensaio piloto suxeriron que a prolongación da terapia para o trastorno de loito era superior á terapia interpersonal para a depresión, e o primeiro ensaio aleatorio posterior confirmou este achado, mostrando unha taxa de resposta clínica do 51 % para a prolongación da terapia para o trastorno de loito. A taxa de resposta clínica para a terapia interpersonal foi do 28 % (P = 0,02) (resposta clínica definida como "mellorada significativamente" ou "mellorada moi significativamente" na Escala de Impresión Composta Clínica). Un segundo ensaio validou estes resultados en adultos maiores (idade media, 66 anos), nos que o 71 % dos pacientes que recibiron terapia prolongada para o trastorno de loito e o 32 % que recibiron terapia interpersonal acadaron unha resposta clínica (P < 0,001).
O terceiro ensaio, un estudo realizado en catro centros de ensaios, comparou o antidepresivo citalopram con placebo en combinación con terapia para o trastorno de loito prolongado ou terapia clínica centrada no loito; os resultados mostraron que a taxa de resposta da terapia para o trastorno de loito prolongado combinada con placebo (83 %) foi maior que a da terapia clínica centrada no loito combinada con citalopram (69 %) (P = 0,05) e placebo (54 %) (P < 0,01). Ademais, non houbo diferenza na eficacia entre o citalopram e o placebo cando se usou en combinación con terapia clínica centrada no loito ou con terapia para o trastorno de loito prolongado. Non obstante, o citalopram combinado con terapia para o trastorno de loito prolongado reduciu significativamente os síntomas depresivos concomitantes, mentres que o citalopram combinado con terapia clínica centrada no loito non o fixo.
A terapia do trastorno de loito prolongado incorpora a estratexia de terapia de exposición prolongada empregada para o TEPT (que anima o paciente a procesar a morte dun ser querido e reducir a evitación) nun modelo que trata o loito prolongado como un trastorno de estrés posmorte. As intervencións tamén inclúen o fortalecemento das relacións, o traballo dentro dos límites dos valores e obxectivos persoais e a mellora do sentido de conexión co falecido. Algúns datos suxiren que a terapia cognitivo-conductual para o TEPT pode ser menos eficaz se non se centra no loito, e que as estratexias de exposición semellantes ao TEPT poden funcionar a través de diferentes mecanismos para prolongar o trastorno de loito. Existen varias terapias centradas na tristeza que empregan unha terapia cognitivo-conductual similar e son eficaces tanto para individuos e grupos como para o trastorno de loito prolongado en nenos.
Para os médicos que non poidan proporcionar atención baseada na evidencia, recomendámoslles que deriven os pacientes sempre que sexa posible e que fagan un seguimento dos pacientes semanalmente ou cada dúas semanas, segundo sexa necesario, utilizando medidas de apoio sinxelas centradas no loito (Táboa 4). A telemedicina e a terapia en liña autodirixida polo paciente tamén poden ser formas eficaces de mellorar o acceso á atención, pero nos estudos de terapia autodirixida necesítase apoio asíncrono dos terapeutas, o que pode ser necesario para optimizar os resultados do tratamento. Para os pacientes que non responden á psicoterapia baseada na evidencia para o trastorno de loito prolongado, débese realizar unha reavaliación para identificar a enfermidade física ou mental que pode estar a causar os síntomas, especialmente aquelas que se poden abordar con éxito con intervencións específicas, como o TEPT, a depresión, a ansiedade, os trastornos do sono e os trastornos por consumo de substancias.

Para os pacientes con síntomas leves ou que non alcanzan o limiar e que actualmente non teñen acceso a un tratamento baseado na evidencia para o trastorno de loito prolongado, os médicos poden axudar cunha xestión do loito de apoio. A táboa 4 enumera formas sinxelas de usar estas terapias.
Escoitar e normalizar o loito son fundamentos fundamentais. A psicoeducación que explica o trastorno do loito prolongado, a súa relación co loito xeral e o que pode axudar a miúdo dálles aos pacientes tranquilidade e pode axudalos a sentirse menos sós e con máis esperanza de que haxa axuda dispoñible. Involucrar aos familiares ou amigos íntimos na educación psicolóxica sobre o trastorno do loito prolongado pode mellorar a súa capacidade para brindar apoio e empatía á persoa que o sofre.
Deixarlles claro aos pacientes que o noso obxectivo é avanzar no proceso natural, axudalos a aprender a vivir sen o falecido e abordar os problemas que interfiren con este proceso pode axudar aos pacientes a participar no seu tratamento. Os médicos poden animar aos pacientes e ás súas familias a aceptar o loito como unha resposta natural á morte dun ser querido e a non suxerir que o loito rematou. É importante que os pacientes non teman que se lles pida que abandonen o tratamento esquecendo, seguindo adiante ou deixando atrás aos seus seres queridos. Os médicos poden axudar aos pacientes a decatarse de que intentar adaptarse ao feito de que un ser querido faleceu pode diminuír o seu loito e crear unha sensación máis satisfactoria de conexión continua co falecido.

Dominio de incerteza
Actualmente non existen estudos neurobiolóxicos axeitados que aclare a patoxénese do trastorno de loito prolongado, nin fármacos nin outras terapias neurofisiolóxicas que demostraran ser eficaces para os síntomas do trastorno de loito prolongado en ensaios clínicos prospectivos, nin fármacos totalmente probados. Só se atopou un estudo prospectivo, aleatorizado e controlado con placebo do fármaco na literatura e, como se mencionou anteriormente, este estudo non demostrou que o citalopram fose eficaz para prolongar os síntomas do trastorno de loito, pero cando se combinou coa terapia do trastorno de loito prolongado, si tivo un maior efecto sobre os síntomas depresivos combinados. É evidente que se necesita máis investigación.
Para determinar a eficacia da terapia dixital, é necesario realizar ensaios con grupos de control axeitados e con suficiente potencia estatística. Ademais, a taxa de diagnóstico do trastorno de duelo prolongado segue sendo incerta debido á falta de estudos epidemiolóxicos uniformes e á ampla variación nas taxas de diagnóstico debido ás diferentes circunstancias da morte.