O 10 de abril de 2023, o presidente dos Estados Unidos, Joe Biden, asinou un proxecto de lei que poñía fin oficialmente á "emerxencia nacional" da COVID-19 nos Estados Unidos. Un mes despois, a COVID-19 xa non constitúe unha "emerxencia de saúde pública de preocupación internacional". En setembro de 2022, Biden dixo que a "pandemia da COVID-19 rematou" e ese mes houbo máis de 10.000 mortes relacionadas coa COVID-19 nos Estados Unidos. Por suposto, os Estados Unidos non son os únicos en facer tales declaracións. Algúns países europeos declararon o fin da emerxencia pandémica da COVID-19 en 2022, levantaron as restricións e xestionaron a COVID-19 como a gripe. Que leccións podemos extraer destas declaracións na historia?
Hai tres séculos, o rei Luís XV de Francia decretou que a epidemia de peste que azoutaba o sur de Francia rematara (ver foto). Durante séculos, a peste matou a un número asombroso de persoas en todo o mundo. De 1720 a 1722, morreu máis da metade da poboación de Marsella. O obxectivo principal do decreto era permitir que os comerciantes retomasen as súas actividades comerciais, e o goberno convidou á xente a acender fogueiras diante das súas casas para "celebrar publicamente" o fin da peste. O decreto estaba cheo de cerimonias e simbolismo, e estableceu a pauta para as posteriores declaracións e celebracións do fin do brote. Tamén arroxa unha clara luz sobre a lóxica económica que hai detrás destes anuncios.
Proclamación que declara unha fogueira en París para celebrar o fin da peste na Provenza, 1723.
Pero, acabou o decreto realmente coa peste? Por suposto que non. A finais do século XIX, aínda se producían pandemias de peste, durante as cales Alexandre Yersin descubriu o patóxeno Yersinia pestis en Hong Kong en 1894. Aínda que algúns científicos cren que a peste desapareceu na década de 1940, está lonxe de ser unha reliquia histórica. Infecta aos humanos de forma zoonótica endémica nas zonas rurais do oeste dos Estados Unidos e é máis común en África e Asia.
Entón, non podemos evitar preguntarnos: rematará algunha vez a pandemia? En caso afirmativo, cando? A Organización Mundial da Saúde considera que un brote rematou se non se notificaron casos confirmados ou sospeitosos durante o dobre do período máximo de incubación do virus. Usando esta definición, Uganda declarou o fin do brote de ébola máis recente do país o 11 de xaneiro de 2023. Non obstante, debido a que unha pandemia (termo derivado das palabras gregas pan ["todo"] e demos ["xente"]) é un evento epidemiolóxico e sociopolítico que ocorre a escala mundial, o fin dunha pandemia, como o seu comezo, depende non só de criterios epidemiolóxicos, senón tamén de factores sociais, políticos, económicos e éticos. Dados os desafíos aos que se enfronta a eliminación do virus pandémico (incluíndo as disparidades estruturais en materia de saúde, as tensións globais que afectan á cooperación internacional, a mobilidade da poboación, a resistencia aos antivirais e os danos ecolóxicos que poden alterar o comportamento da fauna salvaxe), as sociedades adoitan escoller unha estratexia con custos sociais, políticos e económicos máis baixos. A estratexia consiste en tratar algunhas mortes como inevitables para certos grupos de persoas con malas condicións socioeconómicas ou problemas de saúde subxacentes.
Así, a pandemia remata cando a sociedade adopta unha perspectiva pragmática sobre os custos sociopolíticos e económicos das medidas de saúde pública; en definitiva, cando a sociedade normaliza as taxas de mortalidade e morbilidade asociadas. Estes procesos tamén contribúen ao que se coñece como «endemia» da enfermidade («endémica» provén do grego *en* [«dentro»] e *demos*), un proceso que implica tolerar un certo número de infeccións. As enfermidades endémicas adoitan causar brotes ocasionais de enfermidades na comunidade, pero non provocan a saturación dos servizos de urxencias.
A gripe é un exemplo. A pandemia de gripe H1N1 de 1918, a miúdo coñecida como "gripe española", matou entre 50 e 100 millóns de persoas en todo o mundo, incluídas unhas 675.000 estimadas nos Estados Unidos. Pero a cepa da gripe H1N1 non desapareceu, senón que continuou circulando en variantes máis leves. Os Centros para o Control e a Prevención de Enfermidades (CDC) estiman que unha media de 35.000 persoas nos Estados Unidos morreron por mor da gripe cada ano durante a última década. A sociedade non só "endemizou" a enfermidade (agora unha enfermidade estacional), senón que tamén normalizou as súas taxas anuais de mortalidade e morbilidade. A sociedade tamén a rutiniza, o que significa que o número de mortes que a sociedade pode tolerar ou ao que pode responder converteuse nun consenso e está integrado nos comportamentos sociais, culturais e sanitarios, así como nas expectativas, nos custos e na infraestrutura institucional.
Outro exemplo é a tuberculose. Aínda que un dos obxectivos sanitarios dos Obxectivos de Desenvolvemento Sostible da ONU é "eliminar a tuberculose" para 2030, aínda está por ver como se conseguirá isto se persisten a pobreza absoluta e a grave desigualdade. A tuberculose é unha "asasina silenciosa" endémica en moitos países de ingresos baixos e medios, impulsada pola falta de medicamentos esenciais, recursos médicos inadecuados, malnutrición e condicións de vivenda superpoboadas. Durante a pandemia da COVID-19, a taxa de mortalidade por tuberculose aumentou por primeira vez en máis dunha década.
O cólera tamén se converteu en endémico. En 1851, os efectos do cólera na saúde e a súa interrupción do comercio internacional levaron aos representantes das potencias imperiais a convocar a primeira Conferencia Sanitaria Internacional en París para discutir como controlar a enfermidade. Elaboraron as primeiras regulacións sanitarias mundiais. Pero aínda que se identificou o patóxeno que causa o cólera e se dispuxeron de tratamentos relativamente sinxelos (incluíndo a rehidratación e os antibióticos), a ameaza para a saúde que supón o cólera nunca rematou realmente. En todo o mundo, hai entre 1,3 e 4 millóns de casos de cólera e entre 21.000 e 143.000 mortes relacionadas cada ano. En 2017, o Grupo de Traballo Mundial sobre o Control do Cólera estableceu unha folla de ruta para eliminar o cólera para 2030. Non obstante, os brotes de cólera aumentaron nos últimos anos en zonas propensas a conflitos ou empobrecidas de todo o mundo.
O VIH/SIDA é quizais o exemplo máis acertado da epidemia recente. En 2013, na Cume Especial da Unión Africana, celebrada en Abuja, Nixeria, os estados membros comprometéronse a tomar medidas para a eliminación do VIH e a SIDA, a malaria e a tuberculose para 2030. En 2019, o Departamento de Saúde e Servizos Humanos anunciou de xeito similar unha iniciativa para eliminar a epidemia do VIH nos Estados Unidos para 2030. Hai unhas 35.000 novas infeccións por VIH nos Estados Unidos cada ano, impulsadas en gran parte polas desigualdades estruturais no diagnóstico, o tratamento e a prevención, mentres que en 2022 haberá 630.000 mortes relacionadas co VIH en todo o mundo.
Aínda que o VIH/SIDA segue sendo un problema de saúde pública mundial, xa non se considera unha crise de saúde pública. En cambio, a natureza endémica e rutineira do VIH/SIDA e o éxito da terapia antirretroviral transformárono nunha enfermidade crónica cuxo control ten que competir por recursos limitados con outros problemas de saúde globais. A sensación de crise, prioridade e urxencia asociada ao primeiro descubrimento do VIH en 1983 diminuíu. Este proceso social e político normalizou a morte de miles de persoas cada ano.
Declarar o fin dunha pandemia marca, polo tanto, o punto no que o valor da vida dunha persoa se converte nunha variable actuarial; noutras palabras, os gobernos deciden que os custos sociais, económicos e políticos de salvar unha vida superan os beneficios. Cómpre sinalar que as enfermidades endémicas poden ir acompañadas de oportunidades económicas. Existen consideracións de mercado a longo prazo e potenciais beneficios económicos para previr, tratar e xestionar enfermidades que antes eran pandemias globais. Por exemplo, o mercado mundial de medicamentos contra o VIH valía uns 30.000 millóns de dólares en 2021 e espérase que supere os 45.000 millóns de dólares en 2028. No caso da pandemia da COVID-19, a "COVID longa", agora vista como unha carga económica, podería ser o seguinte punto de crecemento económico para a industria farmacéutica.
Estes precedentes históricos deixan claro que o que determina o fin dunha pandemia non é nin un anuncio epidemiolóxico nin ningún anuncio político, senón a normalización da súa mortalidade e morbilidade mediante a rutinización e a endemia da enfermidade, o que no caso da pandemia da COVID-19 se coñece como "vivir co virus". O que puxo fin á pandemia foi tamén a determinación do goberno de que a crise de saúde pública relacionada xa non representaba unha ameaza para a produtividade económica da sociedade nin para a economía global. Polo tanto, poñer fin á emerxencia da COVID-19 é un proceso complexo de determinación de poderosas forzas políticas, económicas, éticas e culturais, e non é nin o resultado dunha avaliación precisa das realidades epidemiolóxicas nin un simple xesto simbólico.
Data de publicación: 21 de outubro de 2023