noticias

A insomnio é o trastorno do sono máis común, definido como un trastorno do sono que se produce tres ou máis noites por semana, dura máis de tres meses e non está causado pola falta de oportunidades para durmir. Arredor do 10 % dos adultos cumpren os criterios para a insomnio e outro 15 % a 20 % informa de síntomas ocasionais de insomnio. Os pacientes con insomnio a longo prazo teñen un maior risco de desenvolver depresión maior, hipertensión, enfermidade de Alzheimer e perda de capacidade laboral.

Problemas clínicos

As características da insomnia son unha calidade ou duración insatisfactoria do sono, acompañada de dificultade para conciliar o sono ou para manter o sono, así como angustia mental grave ou disfunción diúrna. A insomnia é un trastorno do sono que se produce tres ou máis noites á semana, dura máis de tres meses e non está causado por oportunidades limitadas de durmir. A insomnia adoita producirse simultaneamente con outras enfermidades físicas (como a dor), enfermidades mentais (como a depresión) e outros trastornos do sono (como a síndrome das pernas inquietas e a apnea do sono).

A insomnio é o trastorno do sono máis común entre a poboación xeral e tamén é un dos problemas que se mencionan con máis frecuencia cando os pacientes buscan tratamento en institucións médicas de atención primaria, pero a miúdo non recibe tratamento. Arredor do 10 % dos adultos cumpren os criterios para a insomnio e entre o 15 % e o 20 % dos adultos informan de síntomas ocasionais de insomnio. A insomnio é máis común en mulleres e persoas con problemas mentais ou físicos, e a súa taxa de incidencia aumenta na mediana idade e despois da mediana idade, así como na perimenopausa e na menopausa. Aínda sabemos moi pouco sobre os mecanismos patolóxicos e fisiolóxicos da insomnio, pero actualmente crese que a sobreestimulación psicolóxica e fisiolóxica son as súas características principais.

O insomnio pode ser situacional ou ocasional, pero máis do 50 % dos pacientes sofren insomnio persistente. O primeiro insomnio adoita derivarse dun ambiente de vida estresante, problemas de saúde, horarios de traballo anormais ou viaxes a través de varios fusos horarios (diferenza horaria). Aínda que a maioría das persoas volverán ao sono normal despois de adaptarse aos eventos desencadeantes, as persoas propensas ao insomnio poden experimentar insomnio crónico. Os factores psicolóxicos, conductuais ou físicos adoitan provocar dificultades para durmir a longo prazo. O insomnio a longo prazo vai acompañado dun maior risco de depresión maior, hipertensión, enfermidade de Alzheimer e perda da capacidade laboral.

A avaliación e o diagnóstico da insomnio baséanse nunha investigación detallada do historial médico, no rexistro dos síntomas, no curso da enfermidade, nas comorbilidades e noutros factores desencadeantes. O rexistro do comportamento de sono e vixilia de 24 horas pode identificar máis obxectivos de intervención conductual e ambiental. As ferramentas de avaliación informadas polos pacientes e os diarios de sono poden proporcionar información valiosa sobre a natureza e a gravidade dos síntomas da insomnio, axudar a detectar outros trastornos do sono e controlar o progreso do tratamento.

Estratexia e evidencia

Os métodos actuais para tratar a insomnia inclúen medicamentos con receita e sen receita, terapia psicolóxica e conductual (tamén coñecida como terapia cognitivo-conductual [TCC-I] para a insomnia) e terapias adxuvantes e alternativas. A traxectoria de tratamento habitual para os pacientes é usar primeiro medicamentos sen receita e despois usar medicamentos con receita despois de buscar atención médica. Poucos pacientes reciben tratamento con TCC-I, en parte debido á falta de terapeutas ben adestrados.

CBTI-I
A TCC-I inclúe unha serie de estratexias destinadas a cambiar os patróns de comportamento e os factores psicolóxicos que conducen ao insomnio, como a ansiedade excesiva e as crenzas negativas sobre o sono. O contido principal da TCC-I inclúe estratexias de programación do sono e do comportamento (restrición do sono e control de estímulos), métodos de relaxación, intervencións psicolóxicas e cognitivas (ou ambas) destinadas a cambiar as crenzas negativas e as preocupacións excesivas sobre o insomnio, así como educación sobre a hixiene do sono. Outros métodos de intervención psicolóxica, como a Terapia de Aceptación e Compromiso e a Terapia Baseada na Atención Plena, tamén se utilizaron para tratar o insomnio, pero hai datos limitados que respaldan a súa eficacia e deben persistir durante un tempo relativamente longo para obter beneficios. A TCC-I é unha terapia con receita que se centra no sono e está orientada aos problemas. Normalmente está guiada por un terapeuta de saúde mental (como un psicólogo) durante 4-8 consultas. Existen varios métodos de implementación para a TCC-I, incluíndo a forma curta e a forma grupal, coa participación doutros profesionais da saúde (como enfermeiras en exercicio), así como o uso de telemedicina ou plataformas dixitais.

Actualmente, a TCC-I recoméndase como terapia de primeira liña nas guías clínicas de múltiples organizacións profesionais. Os ensaios clínicos e as metaanálises demostraron que a TCC-I pode mellorar significativamente os resultados notificados polos pacientes. Na metaanálise destes ensaios, descubriuse que a TCC-I mellora a gravidade dos síntomas de insomnio, o tempo de inicio do sono e o tempo de espertar despois do sono. A mellora nos síntomas diúrnos (como a fatiga e o estado de ánimo) e a calidade de vida é relativamente pequena, en parte debido ao uso de medidas xenéricas non desenvolvidas especificamente para o insomnio. En xeral, entre o 60 % e o 70 % dos pacientes teñen unha resposta clínica, cunha diminución de 7 puntos no Índice de Gravidade do Insomnio (ISI), que oscila entre 0 e 28 puntos, sendo as puntuacións máis altas as que indican un insomnio máis grave. Despois de 6-8 semanas de tratamento, entre o 50 % dos pacientes con insomnio experimentan a remisión (puntuación total do ISI, <8) e o 40 %-45 % dos pacientes conseguen unha remisión continua durante 12 meses.

Durante a última década, a TCC-I dixital (eCBT-I) volveuse cada vez máis popular e pode, en última instancia, reducir a brecha significativa entre a demanda e a accesibilidade da TCC-I. A ECBT-I ten un impacto positivo en varios resultados do sono, incluíndo a gravidade da insomnio, a eficiencia do sono, a calidade subxectiva do sono, a vixilia despois de durmir, a duración do sono, a duración total do sono e o número de espertares nocturnos. Estes efectos son similares aos observados nos ensaios presenciais de TCC-I e mantéñense durante 4-48 semanas despois do seguimento.

O tratamento de comorbilidades como a depresión e a dor crónica pode aliviar os síntomas do insomnio, pero xeralmente non pode resolver completamente os problemas de insomnio. Pola contra, o tratamento do insomnio pode mellorar o sono dos pacientes con comorbilidades, pero o efecto sobre as propias comorbilidades non é consistente. Por exemplo, o tratamento do insomnio pode aliviar os síntomas depresivos, reducir a taxa de incidencia e a taxa de recorrencia da depresión, pero ten pouco efecto sobre a dor crónica.

A abordaxe do tratamento por niveis pode axudar a abordar o problema da insuficiencia de recursos necesarios para as terapias psicolóxicas e conductuais tradicionais. Unha modalidade suxire o uso de métodos de educación, monitorización e autoaxuda no primeiro nivel, terapia psicolóxica e conductual dixital ou de grupo no segundo nivel, terapia psicolóxica e conductual individual no terceiro nivel e terapia con medicación como complemento a curto prazo en cada nivel.

tratamento con medicación
Nos últimos 20 anos, o patrón de prescrición de fármacos hipnóticos nos Estados Unidos experimentou cambios significativos. A cantidade de prescrición de agonistas dos receptores de benzodiazepinas segue diminuíndo, mentres que a cantidade de prescrición de trazodona segue aumentando, aínda que a Administración de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos (FDA) non incluíu a insomnio como indicación para a trazodona. Ademais, os antagonistas dos receptores supresores do apetito lanzáronse en 2014 e foron amplamente utilizados.

O tamaño do efecto da nova medicación (duración da medicación, <4 semanas) sobre o resultado primario defínese mediante escalas de avaliación do paciente, incluíndo o Índice de gravidade do insomnio, o Índice de calidade do sono de Pittsburgh, o Cuestionario de sono de Leeds e o Diario de sono. Un tamaño do efecto de 0,2 considérase pequeno, un tamaño do efecto de 0,5 considérase moderado e un tamaño do efecto de 0,8 considérase grande.

Os criterios de Beers (unha lista de fármacos considerados relativamente inadecuados para pacientes maiores de 65 anos) recomendan evitar o uso deste medicamento.

O fármaco non foi aprobado pola FDA para o tratamento da insomnio. Todos os fármacos que figuran na táboa están clasificados como Clase C de embarazo pola FDA dos Estados Unidos, agás os seguintes fármacos: triazolam e temazepam (clase X); clonazepam (clase D); difenhidramina e docetamina (clase B).
1. Fármacos hipnóticos da clase dos agonistas dos receptores de benzodiazepinas
Os agonistas dos receptores de benzodiazepina inclúen fármacos benzodiazepánicos e fármacos non benzodiazepánicos (tamén coñecidos como fármacos de clase Z). Os ensaios clínicos e as metaanálises demostraron que os agonistas dos receptores de benzodiazepina poden acurtar eficazmente o tempo de sono, reducir os espertares posteriores ao sono e aumentar lixeiramente a duración total do sono (Táboa 4). Segundo os informes dos pacientes, os efectos secundarios dos agonistas dos receptores de benzodiazepina inclúen amnesia anterógrada (<5%), sedación ao día seguinte (5%~10%) e comportamentos complexos durante o sono, como soñar espertos, comer ou conducir (3%~5%). O último efecto secundario débese á advertencia da caixa negra de zolpidem, zaleplon e escitalopram. Entre o 20% e o 50% dos pacientes experimentan tolerancia aos fármacos e dependencia fisiolóxica despois de tomar medicación todas as noites, manifestada como insomnio de rebote e síndrome de abstinencia.

2. Fármacos heterocíclicos sedantes
Os antidepresivos sedantes, incluídos os fármacos tricíclicos como a amitriptilina, a desmetilamina e a doxepina, e os heterocíclicos como a olanzapina e a trazodona, son fármacos que se adoitan recetar para o tratamento do insomnio. A FDA dos Estados Unidos só aprobou a doxepina (3-6 mg ao día, tomada pola noite) para o tratamento do insomnio. As evidencias actuais suxiren que os antidepresivos sedantes poden mellorar a calidade e a eficiencia do sono en xeral e prolongar a duración total do sono, pero teñen pouco efecto sobre a duración do sono. Aínda que a FDA dos Estados Unidos non inclúe o insomnio como indicación para estes fármacos, os médicos e os pacientes adoitan preferilos porque teñen efectos secundarios leves en doses baixas e a experiencia clínica demostrou a súa eficacia. Os efectos secundarios inclúen sedación, boca seca, condución cardíaca retardada, hipotensión e hipertensión.

3. Antagonistas dos receptores do apetito
As neuronas que conteñen orexina no hipotálamo lateral estimulan os núcleos do tronco encefálico e do hipotálamo que promoven a vixilia e inhiben os núcleos das áreas preópticas ventrais lateral e medial que promoven o sono. Pola contra, os supresores do apetito poden inhibir a condución nerviosa, suprimir a vixilia e promover o sono. A FDA dos Estados Unidos aprobou tres antagonistas dobres do receptor da orexina (sucorexante, lemborxante e daridorexinta) para o tratamento da insomnio. Os ensaios clínicos apoian a súa eficacia no inicio e mantemento do sono. Os efectos secundarios inclúen sedación, fatiga e soños anormais. Debido á deficiencia de hormonas do apetito endóxenas, que pode levar á narcolepsia con cataplexia, os antagonistas da hormona do apetito están contraindicados nestes pacientes.

4. Melatonina e agonistas dos receptores de melatonina
A melatonina é unha hormona segregada pola glándula pineal en condicións de escuridade nocturna. A melatonina exóxena pode alcanzar concentracións sanguíneas superiores aos niveis fisiolóxicos, con duracións variables dependendo da dosificación e formulación específicas. Non se determinou a dosificación axeitada de melatonina para tratar o insomnio. Ensaios controlados con adultos demostraron que a melatonina ten un efecto menor no inicio do sono, case sen efecto na vixilia durante o sono e na duración total do sono. Os medicamentos que se unen aos receptores MT1 e MT2 da melatonina foron aprobados para o tratamento do insomnio refractario (ramelteon) e do trastorno circadiano do sono e a vixilia (tasimelteon). Do mesmo xeito que a melatonina, estes fármacos case non teñen efecto na vixilia ou na duración total do sono despois de durmirse. A somnolencia e a fatiga son os efectos secundarios máis comúns.

5. Outras drogas
Os antihistamínicos presentes en medicamentos de venda libre (difenhidramina e docetamina) e en medicamentos con receita (hidroxicina) son os fármacos para o tratamento do insomnio máis utilizados. Os datos que respaldan a súa eficacia son escasos, pero a súa accesibilidade e a percepción de seguridade dos pacientes poden ser as razóns da súa popularidade en comparación cos agonistas dos receptores de benzodiazepinas. Os antihistamínicos sedantes poden causar sedación excesiva, efectos secundarios anticolinérxicos e aumentar o risco de demencia. A gabapentina e a pregabalina úsanse habitualmente para tratar a dor crónica e tamén son fármacos de tratamento de primeira liña para a síndrome das pernas inquietas. Estes fármacos teñen un efecto sedante, aumentan o sono de onda lenta e úsanse para tratar o insomnio (máis alá das indicacións), especialmente cando van acompañados de dor. A fatiga, a somnolencia, os mareos e a ataxia son os efectos secundarios máis comúns.

A selección de fármacos hipnóticos
Se se escolle medicación para o tratamento, os agonistas dos receptores de benzodiazepinas de acción curta, os antagonistas da orexina ou os fármacos heterocíclicos de baixa dose son as primeiras opcións razoables na maioría das situacións clínicas. Os agonistas dos receptores de benzodiazepinas poden ser o tratamento preferido para pacientes con insomnio con síntomas de inicio do sono, pacientes adultos máis novos e pacientes que poden requirir medicación a curto prazo (como insomnio debido a factores estresantes agudos ou periódicos). Ao tratar pacientes con síntomas relacionados co mantemento do sono ou espertar precoz, persoas maiores e aquelas con trastornos por consumo de substancias ou apnea do sono, os fármacos heterocíclicos de baixa dose ou os supresores do apetito poden ser a primeira opción.

Segundo os criterios de Beers, a lista de fármacos relativamente inadecuados para pacientes de 65 anos ou máis inclúe agonistas dos receptores de benzodiazepina e fármacos heterocíclicos, pero non inclúe a doxepina, a trazodona nin os antagonistas da orexina. A medicación inicial adoita incluír tomar medicación todas as noites durante 2-4 semanas e, a continuación, reavaliar os efectos e os efectos secundarios. Se se necesita medicación a longo prazo, recoméndase a medicación intermitente (2-4 veces por semana). Débese orientar aos pacientes para que tomen a medicación de 15 a 30 minutos antes de deitarse. Despois da medicación a longo prazo, algúns pacientes poden desenvolver dependencia das drogas, especialmente cando usan agonistas dos receptores de benzodiazepina. Despois do uso a longo prazo, as reducións planificadas (como unha redución do 25 % por semana) poden axudar a reducir ou interromper os fármacos hipnóticos.

A elección entre terapia combinada e monoterapia
Algúns estudos comparativos existentes demostraron que, a curto prazo (4-8 semanas), a TCC-I e os fármacos hipnóticos (principalmente fármacos de clase Z) teñen efectos similares na mellora da continuidade do sono, pero a terapia farmacolóxica pode aumentar significativamente a duración total do sono en comparación coa TCC-I. En comparación co uso só de TCC-I, a terapia combinada pode mellorar o sono máis rápido, pero esta vantaxe diminúe gradualmente na cuarta ou quinta semana de tratamento. Ademais, en comparación coa medicación ou a terapia combinada, o uso só de TCC-I pode mellorar o sono de forma máis persistente. Se existe un método alternativo máis cómodo para tomar pastillas para durmir, o cumprimento dalgúns pacientes cos consellos de comportamento pode diminuír.