noticias

Os fibromas uterinos son unha causa común de menorraxia e anemia, e a incidencia é extremadamente alta; arredor do 70 % ao 80 % das mulleres desenvolverán fibromas uterinos ao longo da súa vida, dos cales o 50 % presentan síntomas. Actualmente, a histerectomía é o tratamento máis utilizado e considérase unha cura radical para os fibromas, pero a histerectomía non só conleva riscos perioperatorios, senón tamén un maior risco a longo prazo de enfermidades cardiovasculares, ansiedade, depresión e morte. En contraste, as opcións de tratamento como a embolización da arteria uterina, a ablación local e os antagonistas orais da GnRH son máis seguras, pero non se utilizan plenamente.

Resumo do caso

Unha muller negra de 33 anos que nunca estivera embarazada presentouse ao seu médico de cabeceira con menstruacións abundantes e gases abdominais. Sofre de anemia por deficiencia de ferro. As probas deron negativo para talasemia e anemia falciforme. A paciente non tiña sangue nas feces e non tiña antecedentes familiares de cancro de colon ou enfermidade inflamatoria intestinal. Informou de menstruación regular, unha vez ao mes, cada período de 8 días, e sen cambios a longo prazo. Nos tres días máis prolíficos de cada ciclo menstrual, necesita usar de 8 a 9 tampóns ao día e, ocasionalmente, ten sangrado menstrual. Está a estudar o seu doutoramento e planea quedar embarazada dentro de dous anos. A ecografía mostrou un útero agrandado con múltiples miomas e ovarios normais. Como tratará á paciente?

A incidencia de enfermidades asociadas cos fibromas uterinos vese agravada pola baixa taxa de detección da enfermidade e o feito de que os seus síntomas se atribúen a outras afeccións, como trastornos dixestivos ou trastornos do sistema sanguíneo. A vergoña asociada a falar da menstruación fai que moitas persoas con períodos longos ou abundantes non saiban que a súa condición é anormal. As persoas con síntomas a miúdo non son diagnosticadas a tempo. Un terzo das pacientes tardan cinco anos en ser diagnosticadas e algunhas tardan máis de oito anos. O diagnóstico tardío pode afectar negativamente a fertilidade, a calidade de vida e o benestar financeiro, e nun estudo cualitativo, o 95 por cento das pacientes con fibromas sintomáticos informaron de secuelas psicolóxicas, incluíndo depresión, preocupación, ira e angustia pola imaxe corporal. O estigma e a vergoña asociados á menstruación dificultan o debate, a investigación, a defensa e a innovación nesta área. Entre as pacientes diagnosticadas con fibromas por ecografía, entre o 50 % e o 72 % non eran conscientes previamente de que tiñan fibromas, o que suxire que a ecografía pode utilizarse máis amplamente na avaliación desta enfermidade común.

A incidencia de fibromas uterinos aumenta coa idade ata a menopausa e é maior nas mulleres negras que nas brancas. En comparación coas persoas que non son negras, as persoas negras desenvolven fibromas uterinos a unha idade máis temperá, teñen un maior risco acumulativo de desenvolver síntomas e unha maior carga de morbilidade xeral. En comparación coas caucásicas, as persoas negras están máis enfermas e son máis propensas a someterse a unha histerectomía e miomectomía. Ademais, as persoas negras eran máis propensas que as brancas a optar por un tratamento non invasivo e a evitar derivacións cirúrxicas para evitar a posibilidade de someterse a unha histerectomía.

Os fibromas uterinos pódense diagnosticar directamente cunha ecografía pélvica, pero determinar a quen se lles debe facer a proba non é doado, e actualmente a proba realízase normalmente despois de que os fibromas dunha paciente sexan grandes ou aparezan os síntomas. Os síntomas asociados cos fibromas uterinos poden coincidir cos síntomas de trastornos da ovulación, adenomiopatía, dismenorrea secundaria e trastornos dixestivos.

Dado que tanto os sarcomas como os fibromas se presentan como masas miométricas e adoitan ir acompañados de sangrado uterino anormal, existe a preocupación de que os sarcomas uterinos poidan pasar desapercibidos a pesar da súa relativa rareza (1 de cada 770 a 10 000 visitas debido a sangrado uterino anormal). As preocupacións sobre o leiomiosarcoma non diagnosticado levaron a un aumento na taxa de histerectomías e a unha diminución no uso de procedementos minimamente invasivos, o que expón as pacientes a un risco innecesario de complicacións debido ao mal prognóstico dos sarcomas uterinos que se estenderon fóra do útero.

Diagnóstico e avaliación

Dos diversos métodos de imaxe empregados para diagnosticar os fibromas uterinos, a ecografía pélvica é o método máis rendible porque proporciona información sobre o volume, a localización e o número de fibromas uterinos e pode descartar masas anexiais. Tamén se pode empregar unha ecografía pélvica ambulatoria para avaliar o sangrado uterino anormal, unha masa pélvica palpable durante a exploración e os síntomas asociados ao agrandamento uterino, incluíndo a presión pélvica e os gases abdominais. Se o volume uterino supera os 375 ml ou o número de fibromas supera os 4 (o que é común), a resolución da ecografía é limitada. A resonancia magnética é moi útil cando se sospeita de sarcoma uterino e cando se planifica unha alternativa á histerectomía, nese caso a información precisa sobre o volume uterino, as características da imaxe e a localización é importante para os resultados do tratamento (Figura 1). Se se sospeita de fibromas submucosos ou outras lesións endometriais, a ecografía de perfusión salina ou a histeroscopia poden ser útiles. A tomografía computarizada non é útil para diagnosticar os fibromas uterinos debido á súa escasa claridade e visualización do plano tisular.

En 2011, a Federación Internacional de Obstetricia e Xinecoloxía publicou un sistema de clasificación para os fibromas uterinos co obxectivo de describir mellor a localización dos fibromas en relación coa cavidade uterina e a superficie da membrana serosa, en lugar dos antigos termos submucosa, intramurais e membranas subserosas, o que permite unha comunicación e unha planificación do tratamento máis claras (táboa S3 do Apéndice complementario, dispoñible co texto completo deste artigo en NEJM.org). O sistema de clasificación é de tipo 0 a 8, cun número máis pequeno que indica que o fibroma está máis preto do endometrio. Os fibromas uterinos mixtos represéntanse con dous números separados por guións. O primeiro número indica a relación entre o fibroma e o endometrio, e o segundo número indica a relación entre o fibroma e a membrana serosa. Este sistema de clasificación de fibromas uterinos axuda aos médicos a orientar un diagnóstico e un tratamento máis profundos, e mellora a comunicación.

tratamento

Na maioría dos réximes para o tratamento da menorraxia asociada a miomas, o primeiro paso é controlala con hormonas anticonceptivas. Os fármacos antiinflamatorios non esteroideos e o ácido tranatemocíclico que se usan durante a menstruación tamén se poden usar para reducir a menorraxia, pero hai máis evidencia sobre a eficacia destes fármacos para a menorraxia idiopática e os ensaios clínicos sobre a enfermidade adoitan excluír as pacientes con fibromas xigantes ou submucosos. Os agonistas da hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) de acción prolongada foron aprobados para o tratamento preoperatorio a curto prazo dos fibromas uterinos, que poden causar amenorrea en case o 90 % das pacientes e reducir o volume uterino entre un 30 % e un 60 %. Non obstante, estes fármacos están asociados a unha maior incidencia de síntomas hipogonadais, incluíndo perda ósea e sofocos. Tamén causan "brotes esteroideos" na maioría das pacientes, nos que se liberan as gonadotropinas almacenadas no corpo e causan períodos abundantes máis tarde cando os niveis de estróxenos baixan rapidamente.

O uso de terapia combinada con antagonistas orais da GnRH para o tratamento dos fibromas uterinos é un avance importante. Os fármacos aprobados nos Estados Unidos combinan antagonistas orais da GnRH (elagolix ou relugolix) nun comprimido ou cápsula composto con estradiol e progesterona, que inhiben rapidamente a produción de esteroides ovarianos (e non causan desencadenantes de esteroides), e doses de estradiol e progesterona que fan que os niveis sistémicos sexan comparables aos niveis foliculares temperáns. Un fármaco xa aprobado na Unión Europea (linzagolix) ten dúas doses: unha dose que inhibe parcialmente a función hipotalámica e unha dose que inhibe completamente a función hipotalámica, que é similar ás doses aprobadas para elagolix e relugolix. Cada fármaco está dispoñible en preparación con ou sen estróxenos e progesterona. Para as pacientes que non desexan usar esteroides gonadiais exóxenos, unha formulación de linzagolix en dose baixa sen a adición de esteroides gonadiais (estróxenos e progesterona) pode lograr o mesmo efecto que unha formulación combinada en dose alta que contén hormonas exóxenas. A terapia combinada ou a terapia que inhibe parcialmente a función hipotalámica pode aliviar os síntomas con efectos comparables á monoterapia con antagonistas da GnRH en dose completa, pero con menos efectos secundarios. Unha vantaxe da monoterapia en dose alta é que pode reducir o tamaño do útero de forma máis eficaz, o que é similar ao efecto dos agonistas da GnRH, pero con máis síntomas hipogonadais.

Os datos dos ensaios clínicos amosan que a combinación oral de antagonistas da GnRH é eficaz para reducir a menorraxia (redución do 50 % ao 75 %), a dor (redución do 40 % ao 50 %) e os síntomas asociados ao agrandamento uterino, ao tempo que reduce lixeiramente o volume uterino (aproximadamente unha redución do 10 % no volume uterino) con menos efectos secundarios (<20 % das participantes experimentaron sofocos, dor de cabeza e náuseas). A eficacia da terapia combinada oral con antagonistas da GnRH foi independente da extensión da miomatose (tamaño, número ou localización dos fibromas), da complicidade da adenomiose ou doutros factores que limitan a terapia cirúrxica. A combinación oral de antagonistas da GnRH está actualmente aprobada por 24 meses nos Estados Unidos e para uso indefinido na Unión Europea. Non obstante, non se demostrou que estes fármacos teñan un efecto anticonceptivo, o que limita o uso a longo prazo para moitas persoas. Os ensaios clínicos que avalían os efectos anticonceptivos da terapia combinada con relugolix están en curso (número de rexistro NCT04756037 en ClinicalTrials.gov).

En moitos países, os moduladores selectivos do receptor da proxesterona son un réxime farmacolóxico. Non obstante, as preocupacións sobre a toxicidade hepática, que é pouco frecuente pero grave, limitaron a aceptación e a dispoñibilidade destes fármacos. Nos Estados Unidos non se aprobou ningún modulador selectivo do receptor da proxesterona para o tratamento dos fibromas uterinos.

Histerectomía

Aínda que a histerectomía historicamente se considerou un tratamento radical para os fibromas uterinos, os novos datos sobre os resultados das terapias alternativas axeitadas suxiren que estas poden ser similares á histerectomía en moitos aspectos durante un período de tempo controlado. As desvantaxes da histerectomía en comparación con outras terapias alternativas inclúen os riscos perioperatorios e a salpingectomía (se forma parte do procedemento). Antes do cambio de século, a extirpación de ambos os ovarios xunto cunha histerectomía era un procedemento común, e amplos estudos de cohorte a principios da década de 2000 mostraron que a extirpación de ambos os ovarios estaba asociada a un maior risco de morte, enfermidades cardiovasculares, demencia e outras enfermidades en comparación con someterse a unha histerectomía e conservar os ovarios. Desde entón, a taxa cirúrxica de salpingectomía diminuíu, mentres que a taxa cirúrxica de histerectomía non.

Múltiples estudos demostraron que, mesmo se se preservan ambos os ovarios, o risco de enfermidades cardiovasculares, ansiedade, depresión e morte despois dunha histerectomía aumenta considerablemente. As pacientes de ≤35 anos no momento da histerectomía corren o maior risco. Entre estas pacientes, o risco de enfermidade arterial coronaria (despois de axustar os factores de confusión) e insuficiencia cardíaca conxestiva foi 2,5 veces maior nas mulleres que se someteron a unha histerectomía e 4,6 veces maior nas mulleres que non se someten a unha histerectomía durante unha mediana de seguimento de 22 anos. As mulleres que se someten a unha histerectomía antes dos 40 anos e conservaron os seus ovarios tiñan entre un 8 e un 29 por cento máis de probabilidades de morrer que as mulleres que non se someten a unha histerectomía. Non obstante, as pacientes que se someten a unha histerectomía tiñan máis comorbilidades, como obesidade, hiperlipidemia ou antecedentes de cirurxía, que as mulleres que non se someten a unha histerectomía e, debido a que estes estudos foron observacionais, non se puido confirmar a causa e o efecto. Aínda que os estudos controlaron estes riscos inherentes, aínda pode haber factores de confusión non medidos. Estes riscos deben ser explicados ás pacientes que estean a considerar unha histerectomía, xa que moitas pacientes con fibromas uterinos teñen alternativas menos invasivas.

Actualmente non existen estratexias de prevención primaria ou secundaria para os fibromas uterinos. Os estudos epidemiolóxicos atoparon unha variedade de factores asociados cun risco reducido de fibromas uterinos, incluíndo: comer máis froitas e verduras e menos carne vermella; facer exercicio regularmente; controlar o peso; niveis normais de vitamina D; nacementos vivos exitosos; uso de anticonceptivos orais; e preparacións de proxesterona de acción prolongada. Necesítanse ensaios controlados aleatorios para determinar se a modificación destes factores pode reducir o risco. Finalmente, o estudo suxire que o estrés e o racismo poden desempeñar un papel na inxustiza sanitaria que existe no que respecta aos fibromas uterinos.