noticias

O efecto placebo refírese á sensación de mellora da saúde no corpo humano debido a expectativas positivas ao recibir un tratamento ineficaz, mentres que o correspondente efecto antiplacebo é a diminución da eficacia causada por expectativas negativas ao recibir fármacos activos ou a aparición de efectos secundarios debido a expectativas negativas ao recibir placebo, o que pode levar ao deterioro da condición. Están presentes habitualmente no tratamento e na investigación clínica e poden afectar a eficacia e os resultados dos pacientes.

O efecto placebo e o efecto antiplacebo son os efectos xerados polas expectativas positivas e negativas dos pacientes sobre o seu propio estado de saúde, respectivamente. Estes efectos poden producirse en diversos entornos clínicos, incluíndo o uso de fármacos activos ou placebo para o tratamento na práctica clínica ou ensaios, a obtención do consentimento informado, a subministración de información médica relacionada e a realización de actividades de promoción da saúde pública. O efecto placebo leva a resultados favorables, mentres que o efecto antiplacebo leva a resultados prexudiciais e perigosos.

As diferenzas na resposta ao tratamento e nos síntomas de presentación entre diferentes pacientes poden atribuírse parcialmente aos efectos placebo e antiplacebo. Na práctica clínica, a frecuencia e a intensidade dos efectos placebo son difíciles de determinar, mentres que en condicións experimentais, o rango de frecuencia e intensidade dos efectos placebo é amplo. Por exemplo, en moitos ensaios clínicos dobre cego para o tratamento da dor ou as enfermidades mentais, a resposta ao placebo é similar á dos fármacos activos, e ata o 19 % dos adultos e o 26 % dos participantes anciáns que recibiron placebo informaron de efectos secundarios. Ademais, nos ensaios clínicos, ata 1/4 dos pacientes que recibiron placebo deixaron de tomar a medicación debido a efectos secundarios, o que suxire que o efecto antiplacebo pode levar á interrupción do fármaco activo ou a un cumprimento deficiente.

Mecanismos neurobiolóxicos dos efectos placebo e antiplacebo
Demostrouse que o efecto placebo está asociado coa liberación de moitas substancias, como os opioides endóxenos, os cannabinoides, a dopamina, a oxitocina e a vasopresina. A acción de cada substancia está dirixida ao sistema obxectivo (é dicir, a dor, o movemento ou o sistema inmunitario) e ás enfermidades (como a artrite ou a enfermidade de Parkinson). Por exemplo, a liberación de dopamina está implicada no efecto placebo no tratamento da enfermidade de Parkinson, pero non no efecto placebo no tratamento da dor crónica ou aguda.

Demostrouse que a exacerbación da dor causada pola suxestión verbal no experimento (un efecto antiplacebo) está mediada polo neuropéptido colecistocinina e pode ser bloqueada pola proglutamida (que é un antagonista dos receptores de tipo A e tipo B da colecistocinina). En individuos sans, esta hiperalxesia inducida pola linguaxe está asociada a un aumento da actividade do eixe hipotalámico-pituitario-adrenal. O fármaco benzodiazepínico diazepam pode antagonizar a hiperalxesia e a hiperactividade do eixe hipotalámico-pituitario-adrenal, o que suxire que a ansiedade está implicada nestes efectos antiplacebo. Non obstante, a alanina pode bloquear a hiperalxesia, pero non pode bloquear a hiperactividade do eixe hipotalámico-pituitario-adrenal, o que suxire que o sistema colecistocinina está implicado na parte de hiperalxesia do efecto antiplacebo, pero non na parte de ansiedade. A influencia da xenética nos efectos placebo e antiplacebo está asociada a haplotipos de polimorfismos dun só nucleótido nos xenes da dopamina, os opioides e os cannabinoides endóxenos.

Unha metaanálise a nivel de participante de 20 estudos de neuroimaxes funcionais con 603 participantes sans mostrou que o efecto placebo asociado á dor só tivo un pequeno impacto nas manifestacións de imaxe funcional relacionadas coa dor (denominadas sinaturas de dor neuroxénica). O efecto placebo pode desempeñar un papel en varios niveis das redes cerebrais, que promoven as emocións e o seu impacto nas experiencias de dor subxectiva multifactorial. As imaxes do cerebro e da medula espiñal mostran que o efecto antiplacebo leva a un aumento na transmisión do sinal de dor desde a medula espiñal ao cerebro. No experimento para probar a resposta dos participantes ás cremas placebo, estas cremas foron descritas como causantes de dor e etiquetadas como de prezo alto ou baixo. Os resultados mostraron que as rexións de transmisión da dor no cerebro e na medula espiñal activáronse cando as persoas esperaban experimentar unha dor máis intensa despois de recibir tratamento con cremas de prezo elevado. Do mesmo xeito, algúns experimentos probaron a dor inducida pola calor que pode ser aliviada polo potente fármaco opioide remifentanilo; Entre os participantes que crían que o remifentanilo fora interrompido, o hipocampo activouse e o efecto antiplacebo bloqueou a eficacia do fármaco, o que suxire que o estrés e a memoria estaban implicados neste efecto.

Expectativas, suxestións lingüísticas e efectos do marco de traballo
Os eventos moleculares e os cambios na rede neuronal que subxacen aos efectos placebo e antiplacebo están mediados polos seus resultados futuros esperados ou previsibles. Se a expectativa pode facerse realidade, chámase expectativa; as expectativas poden medirse e influenciarse por cambios na percepción e na cognición. As expectativas poden xerarse de varias maneiras, incluíndo experiencias previas de efectos e efectos secundarios dos fármacos (como os efectos analxésicos despois da medicación), instrucións verbais (como ser informado de que un determinado medicamento pode aliviar a dor) ou observacións sociais (como observar directamente o alivio dos síntomas noutras persoas despois de tomar o mesmo medicamento). Non obstante, algunhas expectativas e efectos placebo e antiplacebo non se poden facer realidade. Por exemplo, podemos inducir condicionalmente respostas inmunosupresoras en pacientes sometidos a transplante de ril. O método de proba consiste en aplicar estímulos neutros previamente emparellados con inmunosupresores aos pacientes. O uso de estimulación neutra por si só tamén reduce a proliferación das células T.

Nos contextos clínicos, as expectativas están influenciadas pola forma en que se describen os fármacos ou o "marco" utilizado. Despois da cirurxía, en comparación coa administración con máscara onde o paciente descoñece a hora de administración, se o tratamento que recibirá mentres administra morfina indica que pode aliviar eficazmente a dor, traerá beneficios significativos. As indicacións directas sobre os efectos secundarios tamén poden ser autosatisfactorias. Un estudo incluíu pacientes tratados con betabloqueante atenolol para enfermidades cardíacas e hipertensión, e os resultados mostraron que a incidencia de efectos secundarios sexuais e disfunción eréctil foi do 31 % en pacientes que foron informados intencionadamente dos posibles efectos secundarios, mentres que a incidencia foi só do 16 % en pacientes que non foron informados dos efectos secundarios. Do mesmo xeito, entre os pacientes que tomaron finasterida debido a un agrandamento benigno da próstata, o 43 % dos pacientes que foron informados explicitamente dos efectos secundarios sexuais experimentaron efectos secundarios, mentres que entre os pacientes que non foron informados dos efectos secundarios sexuais, esta proporción foi do 15 %. Un estudo incluíu pacientes con asma que inhalaron solución salina nebulizada e foron informados de que estaban inhalando alérxenos. Os resultados mostraron que aproximadamente a metade dos pacientes experimentaron dificultades respiratorias, aumento da resistencia das vías respiratorias e diminución da capacidade pulmonar. Entre os pacientes de asma que inhalaron broncoconstritores, aqueles aos que se lles informou da presenza de broncoconstritores experimentaron máis dificultade respiratoria grave e resistencia das vías respiratorias que aqueles aos que se lles informou da presenza de broncodilatadores.

Ademais, as expectativas inducidas pola linguaxe poden causar síntomas específicos como dor, comezón e náuseas. Tras a suxestión lingüística, os estímulos relacionados coa dor de baixa intensidade poden percibirse como dor de alta intensidade, mentres que os estímulos táctiles poden percibirse como dor. Ademais de inducir ou exacerbar os síntomas, as expectativas negativas tamén poden reducir a eficacia dos fármacos activos. Se se lles transmite aos pacientes a información falsa de que a medicación exacerbará en lugar de aliviar a dor, o efecto dos analxésicos locais pode bloquearse. Se o agonista do receptor de 5-hidroxitriptamina rizitriptán se etiqueta erroneamente como placebo, pode reducir a súa eficacia no tratamento dos ataques de migraña; do mesmo xeito, as expectativas negativas tamén poden reducir o efecto analxésico dos fármacos opioides sobre a dor inducida experimentalmente.

Mecanismos de aprendizaxe nos efectos placebo e antiplacebo
Tanto a aprendizaxe como o condicionamento clásico están implicados nos efectos placebo e antiplacebo. En moitas situacións clínicas, os estímulos neutros previamente asociados cos efectos beneficiosos ou prexudiciais das drogas mediante o condicionamento clásico poden producir beneficios ou efectos secundarios sen o uso de drogas activas no futuro.

Por exemplo, se as sinais ambientais ou gustativas se emparellan repetidamente coa morfina, as mesmas sinais utilizadas co placebo en lugar da morfina aínda poden producir efectos analxésicos. En pacientes con psoríase que recibiron uso a intervalos de glucocorticoides en doses reducidas e placebo (o chamado placebo que amplía a dose), a taxa de recorrencia da psoríase foi similar á dos pacientes que recibiron tratamento con glucocorticoides en dose completa. No grupo de control de pacientes que recibiron o mesmo réxime de redución de corticosteroides pero non recibiron placebo a intervalos, a taxa de recorrencia foi ata tres veces maior que a do grupo de tratamento con placebo con dose continuada. Informáronse de efectos de condicionamento similares no tratamento da insomnio crónico e no uso de anfetaminas en nenos con trastorno por déficit de atención e hiperactividade.

As experiencias de tratamento previas e os mecanismos de aprendizaxe tamén impulsan o efecto antiplacebo. Entre as mulleres que reciben quimioterapia debido a cancro de mama, o 30 % delas terán náuseas previstas despois da exposición a sinais ambientais (como ir ao hospital, reunirse co persoal médico ou entrar nunha habitación similar á sala de infusión) que eran neutras antes da exposición pero que estiveran asociadas coa infusión. Os recentemente nacidos que se someteron a venopuncións repetidas mostran inmediatamente choro e dor durante a limpeza da pel con alcohol antes da venopunción. Mostrar alérxenos en recipientes selados a pacientes con asma pode desencadear ataques de asma. Se un líquido cun cheiro específico pero sen efectos biolóxicos beneficiosos se combinou previamente cun fármaco activo con efectos secundarios significativos (como os antidepresivos tricíclicos), o uso dese líquido cun placebo tamén pode inducir efectos secundarios. Se as sinais visuais (como a luz e as imaxes) se combinaron previamente con dor inducida experimentalmente, o uso destas sinais visuais por si soas tamén pode inducir dor no futuro.

Coñecer as experiencias doutras persoas tamén pode levar a efectos placebo e antiplacebo. Ver o alivio da dor por parte doutras persoas tamén pode causar un efecto analxésico placebo, que é similar en magnitude ao efecto analxésico recibido por un mesmo antes do tratamento. Hai evidencia experimental que suxire que o ambiente social e a demostración poden inducir efectos secundarios. Por exemplo, se os participantes ven a outros informando dos efectos secundarios dun placebo, informan de dor despois de usar unha pomada inactiva ou inhalan aire interior descrito como "potencialmente tóxico", tamén pode levar a efectos secundarios nos participantes expostos ao mesmo placebo, pomada inactiva ou aire interior.

As noticias dos medios de comunicación de masas e non profesionais, a información obtida de Internet e o contacto directo con outras persoas sintomáticas poden promover a reacción antiplacebo. Por exemplo, a taxa de notificación de reaccións adversas ás estatinas está correlacionada coa intensidade das notificacións negativas sobre as estatinas. Existe un exemplo particularmente vivo no que o número de eventos adversos notificados aumentou 2000 veces despois de que as noticias negativas dos medios de comunicación e da televisión sinalasen cambios prexudiciais na fórmula dun fármaco para a tiroide e só implicasen síntomas específicos mencionados nas noticias negativas. Do mesmo xeito, despois de que a promoción pública leve aos residentes da comunidade a crer erroneamente que están expostos a substancias tóxicas ou residuos perigosos, a incidencia dos síntomas atribuídos á exposición imaxinaria aumenta.

O impacto dos efectos placebo e antiplacebo na investigación e na práctica clínica
Pode ser útil determinar quen é propenso aos efectos placebo e antiplacebo ao comezo do tratamento. Algunhas características relacionadas con estas respostas coñécense actualmente, pero as investigacións futuras poden proporcionar mellores evidencias empíricas para elas. O optimismo e a susceptibilidade á suxestión non parecen estar estreitamente relacionados coa resposta ao placebo. Hai evidencias que suxiren que é máis probable que o efecto antiplacebo se produza en pacientes que están máis ansiosos, experimentaron previamente síntomas por razóns médicas descoñecidas ou teñen un malestar psicolóxico significativo entre os que toman fármacos activos. Actualmente non hai evidencias claras sobre o papel do xénero nos efectos placebo ou antiplacebo. As imaxes, o risco multixenético, os estudos de asociación de xenoma completo e os estudos de xemelgos poden axudar a dilucidar como os mecanismos cerebrais e a xenética conducen a cambios biolóxicos que serven de base para os efectos placebo e antiplacebo.

A interacción entre os pacientes e os médicos clínicos pode afectar á probabilidade de efectos placebo e aos efectos secundarios notificados despois de recibir placebo e fármacos activos. Demostrouse que a confianza dos pacientes nos médicos clínicos e a súa boa relación, así como a comunicación honesta entre pacientes e médicos, alivian os síntomas. Polo tanto, os pacientes que cren que os médicos son empáticos e informan de síntomas de arrefriado común son máis leves e de menor duración que aqueles que cren que os médicos non son empáticos; os pacientes que cren que os médicos son empáticos tamén experimentan unha diminución nos indicadores obxectivos de inflamación, como a interleucina-8 e o recuento de neutrófilos. As expectativas positivas dos médicos clínicos tamén xogan un papel no efecto placebo. Un pequeno estudo que comparou analxésicos anestésicos e o tratamento con placebo despois da extracción dun dente mostrou que os médicos eran conscientes de que os pacientes que recibían analxésicos estaban asociados cun maior alivio da dor.

Se queremos empregar o efecto placebo para mellorar os resultados do tratamento sen adoptar unha abordaxe paternalista, unha forma de facelo é describir o tratamento dun xeito realista pero positivo. Demostrouse que aumentar as expectativas de beneficios terapéuticos mellora a resposta do paciente á morfina, ao diazepam, á estimulación cerebral profunda, á administración intravenosa de remifentanilo, á administración local de lidocaína, ás terapias complementarias e integradas (como a acupuntura) e mesmo á cirurxía.

Investigar as expectativas dos pacientes é o primeiro paso para incorporalas á práctica clínica. Ao avaliar os resultados clínicos esperados, pódeselles pedir aos pacientes que usen unha escala de 0 (sen beneficio) a 100 (máximo beneficio imaxinable) para avaliar os seus beneficios terapéuticos esperados. Axudar aos pacientes a comprender as súas expectativas sobre a cirurxía cardíaca electiva reduce os resultados de discapacidade 6 meses despois da cirurxía; proporcionar orientación sobre estratexias de afrontamento aos pacientes antes da cirurxía intraabdominal reduciu significativamente a dor posoperatoria e a dosificación da medicación anestésica (nun 50 %). As formas de utilizar estes efectos do marco inclúen non só explicar a idoneidade do tratamento aos pacientes, senón tamén explicar a proporción de pacientes que se benefician del. Por exemplo, enfatizar a eficacia da medicación para os pacientes pode reducir a necesidade de analxésicos posoperatorios que os pacientes poden controlar por si mesmos.

Na práctica clínica, poden existir outras formas éticas de utilizar o efecto placebo. Algúns estudos apoian a eficacia do método "placebo de etiqueta aberta", que implica administrar un placebo xunto co fármaco activo e informar honestamente aos pacientes de que se demostrou que engadir un placebo mellora os efectos beneficiosos do fármaco activo, aumentando así a súa eficacia. Ademais, é posible manter a eficacia do fármaco activo mediante o acondicionamento mentres se reduce gradualmente a dose. O método de funcionamento específico consiste en emparellar o fármaco con pistas sensoriais, o que é especialmente útil para as drogas tóxicas ou adictivas.

Pola contra, a información preocupante, as crenzas erróneas, as expectativas pesimistas, as experiencias negativas pasadas, a información social e o ambiente de tratamento poden levar a efectos secundarios e reducir os beneficios do tratamento sintomático e paliativo. Os efectos secundarios inespecíficos dos fármacos activos (intermitentes, heteroxéneos, independentes da dose e reproducibilidade pouco fiable) son comúns. Estes efectos secundarios poden levar a unha mala adherencia dos pacientes ao plan de tratamento (ou plan de interrupción) prescrito polo médico, o que obriga a cambiar a outra medicación ou engadir outros medicamentos para tratar estes efectos secundarios. Aínda que necesitamos máis investigación para determinar unha asociación clara entre os dous, estes efectos secundarios inespecíficos poden ser causados ​​polo efecto antiplacebo.

Pode ser útil explicarlle ao paciente os efectos secundarios e, ao mesmo tempo, destacar os beneficios. Tamén pode ser útil describir os efectos secundarios dun xeito comprensivo en lugar de enganoso. Por exemplo, explicarlles aos pacientes a proporción de pacientes sen efectos secundarios, en lugar da proporción de pacientes con efectos secundarios, pode reducir a incidencia destes efectos secundarios.

Os médicos teñen a obriga de obter o consentimento informado válido dos pacientes antes de implementar o tratamento. Como parte do proceso de consentimento informado, os médicos deben proporcionar información completa para axudar aos pacientes a tomar decisións informadas. Os médicos deben explicar de forma clara e precisa todos os posibles efectos secundarios perigosos e clinicamente significativos, e informar aos pacientes de que todos os efectos secundarios deben ser notificados. Non obstante, enumerar os efectos secundarios benignos e non específicos que non requiren atención médica un por un aumenta a probabilidade da súa aparición, o que supón un dilema para os médicos. Unha posible solución é presentar o efecto antiplacebo aos pacientes e logo preguntarlles se están dispostos a coñecer os efectos secundarios benignos e non específicos do tratamento despois de decatarse desta situación. Este método chámase "consentimento informado contextualizado" e "consideración autorizada".

Explorar estas cuestións cos pacientes pode ser útil, xa que as crenzas erróneas, as expectativas preocupantes e as experiencias negativas con medicación previa poden levar a un efecto antiplacebo. Que efectos secundarios molestos ou perigosos tiveron antes? Que efectos secundarios lles preocupan? Se actualmente sofren efectos secundarios benignos, canto impacto cren que teñen estes efectos secundarios? Esperan que os efectos secundarios empeoren co tempo? As respostas dadas polos pacientes poden axudar aos médicos a aliviar as súas preocupacións sobre os efectos secundarios, facendo que o tratamento sexa máis tolerable. Os médicos poden tranquilizar aos pacientes dicíndolles que, aínda que os efectos secundarios poden ser problemáticos, en realidade son inofensivos e non medicamente perigosos, o que pode aliviar a ansiedade que desencadea os efectos secundarios. Pola contra, se a interacción entre os pacientes e os médicos clínicos non pode aliviar a súa ansiedade, ou mesmo exacerbala, amplificará os efectos secundarios. Unha revisión cualitativa de estudos experimentais e clínicos suxire que o comportamento non verbal negativo e os métodos de comunicación indiferentes (como a fala empática, a falta de contacto visual cos pacientes, a fala monótona e a ausencia de sorriso na cara) poden promover o efecto antiplacebo, reducir a tolerancia do paciente á dor e reducir o efecto placebo. Os presuntos efectos secundarios adoitan ser síntomas que antes se pasaban por alto ou se pasaban por alto, pero que agora se atribúen á medicación. Corrixir esta atribución errónea pode facer que o fármaco sexa máis tolerable.

Os efectos secundarios que informan os pacientes poden expresarse de forma non verbal e encuberta, expresando dúbidas, reservas ou ansiedade sobre a medicación, o plan de tratamento ou as habilidades profesionais do médico. En comparación con expresar dúbidas directamente aos médicos clínicos, os efectos secundarios son unha razón menos vergoñenta e facilmente aceptable para interromper a medicación. Nestas situacións, aclarar e discutir con franqueza as preocupacións do paciente pode axudar a evitar situacións de interrupción ou deficiente cumprimento.

A investigación sobre os efectos placebo e antiplacebo é significativa no deseño e implementación de ensaios clínicos, así como na interpretación dos resultados. En primeiro lugar, sempre que sexa posible, os ensaios clínicos deberían incluír grupos de intervención libres de intervención para explicar os factores de confusión asociados cos efectos placebo e antiplacebo, como a media de regresión dos síntomas. En segundo lugar, o deseño lonxitudinal do ensaio afectará a incidencia da resposta ao placebo, especialmente no deseño cruzado, xa que para os participantes que recibiron primeiro o fármaco activo, as experiencias positivas previas traerían expectativas, mentres que os participantes que recibiron primeiro o placebo non. Dado que informar aos pacientes dos beneficios e efectos secundarios específicos do tratamento pode aumentar a incidencia destes beneficios e efectos secundarios, é mellor manter a coherencia na información sobre os beneficios e os efectos secundarios proporcionada durante o proceso de consentimento informado nos ensaios que estudan un fármaco específico. Nunha metaanálise onde a información non alcanza a coherencia, os resultados deben interpretarse con precaución. É mellor que os investigadores que recollen datos sobre os efectos secundarios descoñezan tanto o grupo de tratamento como a situación dos efectos secundarios. Ao recoller datos sobre efectos secundarios, unha lista estruturada de síntomas é mellor que unha enquisa aberta.